【CCOC2018】邵群:心脏标记物在肿瘤心脏病学中的应用

原创 张莉娟 心在线 心在线 2018-11-03 17:30:00

11月2日,第三届中国肿瘤心脏病学会议(CCOC2018)在大连召开,哈尔滨医科大学附属肿瘤医院邵群教授,就心脏标记物在肿瘤心脏病学中的应用进行了分享。

邵群教授作报告。




一、抗肿瘤药物的心脏毒性


1. 心脏毒性及时处理可逆转


2015年《循环》(Circulation)杂志发表了一项研究,共纳入2625例接受蒽环类药物治疗的患者,中位随访5.2年,数据显示心脏毒性总发生率为9%,心脏毒性多发生在治疗1年内。


过去认为蒽环类药物的心脏毒性不可逆,但近年来一些研究提示,早期监测心脏毒性,及时处理,心脏毒性也可逆转。

图1. 抗肿瘤药物心脏毒性的经典分型。


表1. 蒽环类药物心血管并发症分期


2.心脏毒性影像学评估方法


影像检查评估左室射血分数(LVEF)是心脏毒性诊断的依据,超声心动图测定的LVEF仍然是诊断蒽环类药物心脏毒性的主要方法,但并不是敏感的检测方法,只有当相当数量的心肌损伤,心功能失代偿才表现出来。


表2. 评估心脏毒性的方法




二、心脏毒性生物标记物


有无可早期预测心脏毒性的生物标记物?所有接受蒽环类药物治疗的患者都需要一级预防吗?如何确定应用心血管保护药物的获益人群?


1. TnI对蒽环类药物心脏毒性的预测


一项纳入703例蒽环类药物化疗患者的前瞻性研究显示,化疗后早期肌钙蛋白(TnI)升高对LVEF下降、远期心血管事件有预测作用。早期、晚期TnI均升高患者,随访42个月后心血管事件的发生率高达84%,阴性预测值达99%。


2. TnI对蒽环类药物心脏毒性一级预防的指导


一项对蒽环类化疗患者的前瞻性研究显示,TnI升高的患者服用依那普利,能预防LVEF下降和心脏重构,TnI监测可指导一级预防时机和确定获益人群。

图2. ESMO蒽环类药物监测流程(2012-至今)。


3. ASCO推荐癌症幸存者监测心脏标记物


ASCO癌症幸存者心功能不全的监测和预防指南推荐,对癌症幸存者进行血清标记物(肌钙蛋白、钠尿肽)监测,常规超声检查联合应变弹性成像。


表3. ESC心衰诊断和治疗指南


4. 抗癌治疗后疑似急性心力衰竭怎么办?


治疗过程中患者突然气短或呼吸困难,是否出现急性心衰?是否应该终止化疗?应根据患的症状、体征,结合标记物和心脏超声综合判定。


BNP<100 ng/L对急性心衰的阴性预测值为90%,BNP>500 ng/L对急性心衰的阳性预测值为90%。测定BNP的意义在于排除心衰,避免不必要的中断抗种瘤治疗。


此外,ESC心衰指南推荐,对接受心脏毒性药物治疗或放疗后疑似心衰患者进行利钠肽检测。


5. 多种抗肿瘤治疗可导致心肌缺血


2016年ESC癌症治疗与心血管毒性立场声明指出,氟尿嘧啶、铂类、VEGF抑制剂、放疗均可导致心肌缺血。


氟尿嘧啶类诱发心肌缺血不容忽视,据2018年《Cancer Communications》的一项数据显示,国人接受氟尿嘧啶类治疗时新发生心脏毒性事件总发生率为30.6%(5-FU组为25%,卡培他滨组为33.84%)。其中20.87%为心律失常,19.92%为缺血性改变,3.8%为心衰,1.14%为心肌梗死。

图3. 化疗中出现疑似ACS症状时的处理流程。




三、免疫检查点抑制剂相关心肌炎


1. 免疫检查点抑制剂相关心肌炎的检验特点


真实世界中心肌炎日益增多,据2018《柳叶刀》和《JACC》的报道显示,从接受治疗到发生严重心肌炎的中位时间间隔是27天,76%的心肌炎在用药6周内就出现,间隔时间最短为5天,病死率高达46%。


免疫检查点抑制剂(ICIs)作为一类新型抗肿瘤药物,主要包括CTLA-4和PD-1/PDL-1两种。其中,接受PD-1抑制剂联合伊匹木单抗的患者,心肌炎更严重,病死率达67%,而PD-1抑制剂单用组的病死率为36%。2018年《JACC》的报道数据显示,免疫检查点抑制相关心肌炎发生率为1.14%(平均34天)。


94%的ICIs心肌炎患者中出现cTn升高,敏感性最高,其次是心电图改变(89%),再次为利钠肽。

图4. ICI心肌炎的检验检查特点。


2. 免疫检查点抑制剂相关心肌炎的临床特点


ICIs相关心肌炎临床特点主要包括心肌标记物和心电图的变化早于心脏超声变化,可合并其他免疫并发症,如肌炎、肺炎、肝炎、肾炎等。


联合检测BNP、Tnl、CKMB肌红蛋白更具有临床价值。


3. 免疫检查点抑制剂相关心肌炎的监测流程

图5. ICIs相关心肌炎监测流程。


值得注意的是,临床研究中已经严格排除自身免疫疾病患者,但在真实世界中无法避免存在潜在的亚临床自身免疫疾病患者。




四、心脏标记物在肿瘤领域的应用价值


最后,邵群教授总结称,肌钙蛋白可以预测蒽环类药物心脏毒性,确定高危人群,指导合理干预时机。BNP可用于快速辅助排除心衰,避免不必要的化疗中断。在氟尿嘧啶类药物治疗过程中出现缺血症状,需及时检测肌钙蛋白等,除外心肌梗死。应用免疫检查点抑制剂治疗时可采取多种标记物联合策略监测是否出现心肌炎。


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编辑 张莉娟┆美编 柴明霞┆制版 刘明玉
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