【CCOC2018】照日格图:当前国际上对真实世界临床研究的呼声增强

原创 张莉娟 心在线 心在线 2018-11-04 19:00:01


11月2日,第三届中国肿瘤心脏病学会议(CCOC2018)在大连召开,《NEJM医学前沿》编辑部高级编辑、《新英格兰医学杂志》(NEJM)编委(2007-2016)、《中华医学杂志英文版》(Chin Med J)总编辑(2006-2014)和名誉总编辑(2014-)照日格图教授针对各类临床研究的优缺点进行了系统分析,指出当前国际上对真实世界临床研究的呼声增强。

照日格图教授作报告。




一、RCT研究的局限性


随机对照试验(RCT)一直被认为是疗效数据的理想来源,其原因是RCT研究严谨、规范、科学性强,可以排除各类混杂因素导致的偏倚,包括设计中强调对多中心和双盲的要求,但其也存在一些局限性。


其局限性主要包括以下几方面。


(1)有时缺乏外部效度,无法将研究结果推广到研究人群以外;


(2)RCT的研究期限或样本大小不足以评价治疗效应的持续时间(例如疫苗免疫的效果下降),或发现治疗中出现的罕见严重不良反应;


(3)RCT成本越来越高,有时间限制;


(4)出现与所关注的结局不太相关的替代标志物;


(5)所选择的人群与更广大的目标人群不同(如高危人群对普通人群);


(6)需要时间长,这也许影响RCT跟上临床创新步伐;


(7)RCT在紧急卫生问题,如传染病暴发中的应用有限;


(8)RCT评估个体化治疗效应的能力也有限,如外科手术的不同操作;


(9)RCT对罕见病的应用价值有限。


RCT的一个典型例证是EMPA-REG OUTCOME研究。EMPA-REG OUTCOME是随机对照的多中心(590个中心)、多国(42个国家)、双盲临床试验,共入选7020例2型糖尿病患者,均有心血管高危因素,近一半患者有心梗史,3/4有冠心病,1/4既往有卒中,1/5有外周血管病。


照日格图教授以EMPA-REG OUTCOME研究为例指出,它虽然证实了抗糖尿病新药恩格列净的心血管安全性,但需要特别注意该研究的结果还不能推广,例如不能推广到非心血管高危的2型糖尿病患者人群;风险-效益比尚需进一步研究证实,特别是不良反应;恩格列净在诸多其他药物中的地位,特别是在SGLT2中的地位尚待确定,要等待同类其他药物,特别是坎格列净和达格列净的相关研究结果;由于RCT本身存在的局限性,还需要真实世界的研究证据。



二、其他提供有效证据的数据来源


由于RCT的局限性,需要发掘新的数据来源或需要使用其他一些临床研究的方法或手段。因此,证实新干预措施的疗效和安全性可能还需要RCT以外的研究方式。能为临床和公共卫生措施提供有效证据的数据来源还有以下几类。


(1)观察性研究:观察性研究很重要,包括对新项目和政策实施结果的评估、对累积的临床或流行病学数据的分析,例如分析病例对照研究和其他有效性数据;


(2)罕见疾病研究:目前罕见病约有5000~7000个;


(3)疾病登记系统和其他方法:因样本量小和组织实施的局限性,对大多数罕见病不可能开展RCT。对不同患者采用不同方法治疗进行细致的分析,才可能获得可行的信息。美国2010年生物医学研究中风险评估的专家研讨会(NIH)后,研究人员、倡导团体和利益相关方等开始发起建立全球罕见病患者登记系统以及生物标本存储库中心数据库。病例报告和病例系列报告的临床特征、治疗和结局的标准化与汇总数据可能揭示出改善诊断和治疗方法。


(4)其他数据来源:如生物标本存储库中心数据库、病例报告和病例系列报告/分析、治疗和结局的标准化与汇总等。临床研究,如4期临床试验、实效性试验等,能提供真实世界的证据。

表1. 可提供有效证据的数据来源



三、实效性研究


1. 实效性研究的基本特点


(1)寻求回答日常临床实践中的重大问题;


(2)研究设计的目的必须是测试一种干预,其环境、在研究人群、干预、对照和结局方面与真实生活的一致;


(3)试验必须遵循严格的方法,以最大程度减小选择、性能、信息、消耗、结局报告和出处方面的偏倚;


(4)必须是前瞻性注册并按照CONSORT声明针对实效性试验扩展的内容完整地报告;


(5)PRECIS是试验是否属于实效性还是解释性研究的一种方法;


(6)在临床研究中应更多地考虑实效性试验,以便更好地告知患者的治疗护理。


2. 实效性研究的局限性


(1)实效性研究可能比解释性试验的费用高,可能需要更加复杂的研究设计;


(2)绝大部分临床试验既不完全是解释性的,也不完全是实效性的,它们是一种连续统一体的一部分;


(3)实效性试验不适用于探讨一种新的实验性干预是否显示任何生物学效应的早期试验。


3. 实效性研究的关键特点

表2. 实效性研究的关键特点


注意,大型简单临床试验(large,simple trials)是一种重要的实效性临床试验。


最后,照日格图教授总结称,在当前临床试验领域中,评价和证实干预措施的效果和安全性,RCT不是唯一和完美的研究方式。其他类型的研究,如大型观察性研究、实效性试验、登记项目研究、大型简单临床试验等,都各有优缺点,需要临床医学研究者不断熟悉,从实际需要出发,选用恰当的研究方式进行临床研究。


专业平台专家打造
编辑 张莉娟┆美编 柴明霞┆制版 张莉娟
觉得不错,分享给更多人看到

关于 心在线

为全国的心脏医生提供一个沟通、交流的平台,解答医生临床问题,为基层医生与三甲医院心脏医生之间顺畅沟通搭建桥梁,成为我国心脏领域学术、活动、人物传播和交流的前沿阵地

广告 也可以是生活的一部分

心在线 微信二维码

心在线 微信二维码