术中并发张力性气胸,一个极度危险的并发症

原创 一叶飘零 医脉通呼吸科 医脉通呼吸科 2018-11-04 19:33:33


作者:一叶飘零


胸外科手术期间术中并发张力性气胸,往往来势汹汹,血氧饱和度迅速下降,随之而来便是心跳骤停,加之手术限制,无法立即查明病因,患者生命往往就在一瞬间便可能逝去。


OLV(单肺通气)碰上张力性气胸,是个危险的开始


单肺通气是指胸外科手术术中,患者经由特制的双腔支气管只进行非术侧肺通气的方法,可将术侧肺和非术侧肺互相隔离,防止相关炎性和(或)感染性分泌物由术侧肺进入非术侧肺,导致双肺发生交叉感染。同时由于患者术中仅由非术侧肺进行通气,因此术侧肺部可保持萎陷静止,术野保持固定暴露,为胸外科医生术中精确操作提供便利条件。


如果通气的这侧肺发生了气胸?后果有多严重?另外一侧由于是手术正在进行中,无法替代非术侧肺进行通气,迅速而来的低氧血症会让你茫然失措,而低氧症状持续恶化又会导致心跳骤停,如果无法解决低氧的问题,心脏即使复跳,也难以维持。


而张力性气胸又是一个更棘手的并发症,是由一种单向机制引起的,当发生张力性气胸时,在吸气时会促进气体积聚到胸膜间隙,在呼气时阻止气体从胸膜间隙流出。因此胸腔内不断集聚气体,导致肺叶被不断压缩,失去了交换气体的功能。虽然张力性气胸的死亡率仅为3%~7%,但如果不能尽早诊断,死亡率则可高达91%。


因此,当单肺通气术中碰上张力性气胸,患者的生命便危在旦夕。结合我科自己的病例以及文献资料,讲讲发生这类患者的共同特点。


患者为50多岁中年男性, 3个月前突然出现咯血伴前胸后背疼痛,行肺CT示左肺占位性病变,该患者十年前得过腮腺恶性肿瘤,化疗加手术治疗,患者没有肺大泡或者肺气肿的病史。


单肺通气术中,突然血氧开始迅速下降,3分钟迅速演变为心跳骤停,20分钟后经过给予肾上腺素、电除颤、胸内心脏按压,虽然转复了窦律,可是血氧还是上不去,改纯氧双肺通气,可是血氧却一直在70左右,上不去,拿纤维支气管镜一看,发现管道通畅,那么血氧为什么上不去呢?


最后经过听诊才发现是非术侧肺,即右肺发生了张力性气胸,在紧急进行胸腔闭式引流,患者症状迅速缓解。


类似个案,国内报道较少,在PUBMED上查阅也仅有几篇相关文献,取其中一个比较典型的病例,与各位读者一起学习。


该患者是一位49岁的中年女性,因为患有间质性肺炎,因而准备进行右肺移植。移植前,她的总肺活量下降到42%。在手术中,她用左侧37 Robertshaw 双腔管插管。


手术快结束时,血氧饱和度降至49%,尽管改用单腔管,但仍无法恢复。同时患者出现血流动力学不稳定,儿茶酚胺剂量加倍,需要60 μg肾上腺素和30 μg去甲肾上腺素才能维持足够的血压。


经支气管镜证实气管导管位置正确且通畅,由于对这个疾病有所认识,因此当时怀疑是发生了张力性气胸。于是在腋中线插入胸腔闭式引流管,可听到空气嘶嘶声,患者生命体征立即恢复。肺移植三年后,病人仍存活。


通过查阅文献,以及结合自己科里三年两例OLV术中并发张力性气胸,可发现这类患者有以下特点:


1.患者大多患有其他癌症,接受过化疗,而化疗药物极可能导致肺纤维化,肺纤维化重塑和蜂窝化导致肺顺应性降低,因此导致肺易损性增加。在单肺通气时,高压的气体更容易损害肺组织。


2.患者大多术前都有包括肺气肿在内的多种肺部疾病。病变肺组织的弹性和顺应性受到损害;术中通气产生的高压力可能会影响脆弱的肺组织并导致气胸。术中手术操作和气管内导管脱位或支气管封堵器也有可能导致患者肺组织破损。


3.发生术中气胸的这几例患者,均没有在通气侧有穿刺或中心静脉置管。因此使得诊断的难度增大。


4.这类患者,术中最先表现就是血氧饱和度下降,然后多有肺顺应性下降,严重者伴有循环不稳定,经支气管镜检查,气管导管位置正确且通畅。


5.文献中,有13例中3例发生率心跳骤停,我们自己是2例中的1例发生了心跳骤停,几乎相同的场景便是,经过紧急的抢救,患者心跳恢复,但是血氧饱和度却无法改善,无论是双腔管改为单腔管,单肺通气改为双肺通气,都无济于事,只有及时胸腔闭式引流治疗,才能改善患者的状况。


6.术中诊断(张力性)气胸的手段,三分之一,由听诊来确定,这也是临床上最简单最方便的,但是需要临床医生和麻醉医生对这种术中并发症有深刻的认识,尽管少见,但并不罕见,三分之二是通过影像学检查例如CT和B超做出判断,单是这样会极大的中断手术与麻醉的进程。


7.B超图像中如果出现肺滑动征、B线、肺脉冲和M型沙滩征,那么肯定不是气胸,而出现肺点阳性则是气胸存在的高度特异性的标志。因为B超的便携性,因此第一时间通过B超来鉴别诊断,也是个非常明智的选择。


8.目前,.胸科手术术中的公认的肺保护性通气策略有:低潮气量(4~6 ml/kg),PAP低于30 cmH2O和PEEP水平(0~5或5~10 cm H2O)


最后,希望通过本文,各位读者能对这种并发症有一个更清楚的认识,下次碰到这类疾病时候,能做到不慌张不忙乱!


参考文献

[1]祝立平,孙正香,高喜容, 等.先天性肺囊肿并右侧张力性气胸1例[J].实用儿科临床杂志,2008,(20):1572,1632. DOI:10.3969/j.issn.1003-515X.2008.20.030.

[2]杜玲.张力性气胸术后严重并发症的护理体会[J].吉林医学,2014,(4):832-834.

[3]王彦梅.自发性气胸并发症的防治[J].职业与健康,2004,(7):124-125. DOI:10.3969/j.issn.1004-1257.2004.07.122.

[4]Dominik JohannesHoechterMD et al,Tension Pneumothorax During One-Lung Ventilation – An Underestimated Complication?[J]Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 32 (2018) 1398 -1402

 


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