【CCT2018】周力:采用4 in 6子母导管技术处理严重迂曲钙化病变一例

原创 周力 心在线 心在线 2018-11-06 16:08:00

10月26日,在日本神户举行的2018日本复杂心血管治疗学大会(CCT2018)现场,首都医科大学附属北京友谊医院周力博士报告了一例采用4 in 6子母导管技术处理冠脉严重迂曲钙化病变的介入病例,引起现场各国专家的热烈讨论。周力博士指出,4 in 6子母导管技术不仅能够加强支撑力,而且通过性更好,有助于经桡动脉处理复杂冠状动脉病变。

周力博士在报告病例。



一. 病例基本情况


68岁女性患者,因恶化劳力型心绞痛入院,危险因素包括高血压、高脂血症及2型糖尿病;此外,患者16年前因尿毒症行规律血液透析,并于14年前行肾移植手术。发作时心电图提示除avR导联外的广泛导联ST段压低。入院超声心动图示左室射血分数(LVEF)为69%,主动脉瓣钙化;肾小球滤过率(eGFR)为73.2 ml/min/1.73m2


入院后经桡动脉行冠状动脉造影示,三支血管病变且合并严重管状钙化(图1),前降支(LAD)中段90%狭窄并累及粗大第一对角支(D1)开口,LAD病变迂曲且合并两处瘤样扩张,LAD及D1前向血流仅为TIMI-2级;右冠状动脉(RCA)近中段为弥漫病变,最重处位于中段80%~90%狭窄;回旋支(LCX)远段约50%节段性狭窄。


图1. 前降支及右冠状动脉造影图像。




二. 介入策略


根据造影结果,SYNTAX评分为32分,患者明确拒绝冠脉旁路移植术(CABG),遂决定进行分期冠脉介入治疗(Staged PCI),首先处理LAD病变,再择期处理RCA病变。LAD中段钙化严重,合并严重迂曲、瘤样扩张及分叉病变,如进行旋磨术,则增加穿孔等并发症风险,因此决定对此处病变采用4 in 6子母导管技术辅助置入单支架策略。RCA中段钙化严重且为弥漫病变,先予非顺应性球囊预扩张,必要时采用旋磨术进行斑块消蚀。




三. 手术过程


1. 冠脉造影当天处理LAD病变


送入6F EBU3.5指引导管,拘禁导丝保护D1,开始2.0 mm预扩张球囊无法通过LAD中段,换用1.25×10 mm预扩张球囊高压扩张后,先后送入2.0×15 mm预扩张球囊、2.5×15 mm非顺应性球囊对LAD中段进行预扩张,并予2.5×15 mm非顺应性球囊对D1开口进行扩张,之后尝试送支架至LAD中段,但无法通过。


遂启动4 in 6子母导管技术,在远端球囊锚定辅助下送入4F KIWAMI ST01子导管到达LAD中段,经子导管送3.0×30 mm药物洗脱支架到位并释放(图2),仍留置分支保护导丝。支架释放后D1开口并未加重,撤出分支导丝后采用3.5×16 mm GRIP球囊进行后扩张。结果如图3,LAD支架扩张满意且D1血流达TIMI-3级。


图2. 经4F KIWAMI ST01子导管送支架到位并释放。


图3. 前降支介入治疗后的最终结果。


2. 两个月后处理RCA病变


经桡动脉送入6F SAL1.0指引导管,先后予2.5×15 mm预扩张球囊、3.5×15 mm非顺应性球囊对RCA中段进行预扩张,之后成功送3.5×30 mm药物洗脱支架到位并释放。担心钙化病变易导致支架贴壁不良,遂予3.5×15 mm非顺应性球囊以12~16 atm进行后扩张。扩张后的影像提示,支架近端及远端均出现严重夹层并可见造影剂滞留(图4),前向血流降至TIMI-2级,患者出现胸痛、监护可见下壁导联ST段抬高。此时必须于远段置入支架覆盖夹层,但要通过中段病变输送支架非常困难,极有可能造成支架脱载。


遂再次启动4 in 6子母导管技术,将4F子导管送至后分叉处,沿子导管先后送入2.5×26 mm、2.5×36 mm两枚药物洗脱支架,直至左室后支覆盖远段夹层,并于RCA近段置入4.0×26 mm药物洗脱支架覆盖近段夹层。最后对四枚支架依次进行后扩张,造影见夹层消失,RCA前向血流达TIMI-3级(图5)。患者胸痛缓解,术后心电图见下壁导联T波倒置。


图4. 对中段支架后扩张后出现夹层(箭头所指)。


图5. 右冠状动脉术后造影图像。




四. 病例总结


在病例报告的最后,周力博士对该病例的介入治疗进行了总结。


(1)冠状动脉严重钙化病变会明显增加介入治疗的难度和风险,应对病变进行充分的评估和预处理,如适时启动血管内超声评价及旋磨处理等,以尽量减少并发症的出现。


(2)严重的成角钙化病变(>60°),尤其是>90°的成角病变,旋磨可能会伤及深层管壁,甚至引起冠状动脉穿孔。本例中的LAD中段病变合并严重钙化、迂曲成角、瘤样扩张及分叉病变,不适于旋磨操作,而充分的预扩张及子母导管技术能够使该病变得到满意处理。


(3)4 in 6子母导管技术与5 in 6导管及Guidezilla延长导管相比,其通过性更强,有利于经严重迂曲钙化病变输送支架;而且4F和6F导管之间还能容纳一根导丝,有利于处理分叉病变时拘禁导丝来保护分支。


(4)4 in 6子母导管技术能够为经桡动脉介入处理复杂冠状动脉病变提供帮助。


专家简介

周力,医学博士,首都医科大学附属北京友谊医院心脏中心副主任医师,讲师。主要从事冠心病的介入治疗、对比剂急性肾损伤的预防及心力衰竭发病机制的基础研究;近五年以第一作者身份发表核心期刊论著及SCI论著20余篇,多次受邀于欧洲Euro-PCR大会和日本CCT大会上进行学术报告。



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编辑 王雪萍┆美编 柴明霞┆制版 田新芳
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