高危ECMO:英雄行为or无效治疗?

医脉通 医脉通呼吸科 医脉通呼吸科 2018-11-07 18:19:06


在过去的十年中,体外膜肺氧合(ECMO)已成为成人重症监护的主流治疗方法。 新加坡国立大学医院的Graeme MacLaren博士在Critical Care期刊上发表的一篇社论指出,虽然ECMO的禁忌证清单大幅缩减,但其中一些仍然是绝对禁忌的。


“在这种禁忌证清单之外,有许多情况可以应用ECMO,但却是高风险群体,成功的可能性很小。这可能是由于对基础疾病的有效治疗有限;患者的先天脆弱性、体型或年龄;或者机构资源和经验有限。”


这些基础疾病的,包括婴幼儿的播散性单纯疱疹病毒和百日咳博德特氏菌肺炎,这两种疾病都与ECMO的院内存活率约为25-30%有关。他指出,一些世界级的机构不会徒劳为患有这些感染的儿童提供ECMO。


还有其他情况可能会导致更糟糕的结果。例如,在造血干细胞移植后接受ECMO治疗急性呼吸衰竭的患者中,只有不到20%能够存活至出院。“事实上,同种异体骨髓移植后前6个月的难治性呼吸衰竭仍被广泛视为ECMO的绝对禁忌证,存活率<5%,”MacLaren博士指出。


然而,对于他来说,生存至出院并不是最重要的预后指标,而是“良好的长期生存” ——充分的神经系统、心理和功能恢复以及可接受的生活质量。他还强调,重症监护医生不应将自己视为资源分配的唯一决策者,从而导致根据对患者生存机会的模棱两可,不精确预测以及可能误导的分配来决定谁接受或拒绝接受ECMO。


“换句话说,我们应该注意不要否认一个模棱两可的ECMO候选人有机会恢复,理由是这可能对其他具有更高生存可能性的潜在ECMO患者不公平。这样的确认不应把每个病人不分青红皂白地进行ECMO,但它并不支持在每种情况下彻底拒绝高风险候选人。”


通过对ECMO患者进行全面的后续研究,可以更确定地确定“良好的长期生存”的可能性,MacLaren博士表示,选择提供高风险的ECMO应该以服务患者的最佳状态为基础利益 - 即平衡尝试英勇救援的好处与提供无效护理和延长痛苦的风险之间的平衡。


“如果为高风险患者提供ECMO,确保患者家属以及整个ECMO团队了解为何选择这种策略以及可能的结果,可能有助于每个参与者做好最坏的准备,并努力达到最好的结果。”


索引:MacLaren G (2018) When to initiate ECMO with low ikelihoodof success. Critical Care 22:217.


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