【必杀技】为前壁心梗测八字:细微前壁心梗(Subtle anterior STEMI)的诊断计算公式

原创 王浩 赵运涛 心在线 心在线 2018-11-08 16:25:38
【栏目简介】


《必杀技》是""与航天中心医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏,隔周周四与您相约。"福尔摩斯医生"目光犀利,能从细微之处洞察临床事件本质,并教给您临床诊断的必杀技能。


【本期导读】


ST段抬高常见于急性心肌梗死、急性心包炎、室壁瘤等与心肌损伤有关的疾病,且膈肌上抬、肺栓塞、电复律后、高钾血症等心外原因也会引起ST段抬高。但是大多数个体的胸导联也可出现部分良性变异型ST段抬高(BV-STE),而左前降支近段细微闭塞所致细微前壁心梗(Subtle anterior STEMI)也可表现为相同的心电图表现,这种情况容易造成诊断混乱,后者存在治疗不及时风险,而前者则会面临不必要的检查。


热身练习


在阅读本文之前,请各位读者看两张心电图(图1)。


图1


问题:在不知晓临床症状及辅助检查结果情况下,单凭两张心电图您考虑:


A. 均为细微前壁心梗


B. 均为BV-STE


C. A图为细微前壁心梗,B图为BV-STE


D. A图为BV-STE,B图为细微前壁心梗


解析与讨论


关于细微前壁心梗与BV-STE,Smith教授首次找到鉴别二者的两个公式,分别命名为3变量公式(3-variable formula)及4变量公式(4-variable formula):


3变量公式=(1.196×V3导联J点后60 ms处ST段高度)+(0.059×QTc)-(0.326×V4导联R波振幅)。若结果<23.4为BV-STE,>23.4为前壁心梗。


4变量公式=(0.052×QTc)-(0.151×V2导联QRS波振幅)-(0.268×V4导联R波振幅)+(1.062×V3导联J点后60 ms处ST段高度)。若结果<18.2为BV-STE,>18.2为前壁心梗。


面对如此复杂的公式,是否感到一头雾水?Emre Aslanger 等人2018年发表在《The American Journal of Cardiology》上的一篇文章中,通过对比两种变量公式,总结出一种更简单的方法,称其为简化公式:(V4导联R波振幅+V2导联QRS波振幅)-(QT(uncorrected QT in millimeters)+ V3导联J点后60 ms处ST段高度)。若结果<12,提示前壁心梗,>12则为BV-STE。


准确性探讨


作者观察了2017年5月至2018年1月期间138例诊断为细微前壁心梗以及196例BV-STE患者心电图中运用三种公式法的准确性(设计流程如图2)。研究过程中心电图数值的测量全部由1位心脏病科医生完成,且冠脉造影结果以及临床情况均为双盲。


图2

注:Convex STE:弓背向上ST段抬高;Any inferior STD:任何下壁ST段压低;Any anterior STD:任何前壁ST段压低;Terminal QRS distortion:终末端QRS波扭曲;Negative T-wave in any of V2~V6 or Q-wave in any of V2~V4:V2~V6导联巨大倒置T波或者V2~V4导联Q波形成;


结果发现,这种新的简化公式准确性高于3变量公式,并且不劣于4变量公式,其敏感性、特异性和诊断准确率分别为86.9%、92.3%、90.1%。


图3. 三种不同公式的曲线下面积(黑线为简化公式、绿线为4变量公式、蓝线为3变量公式)。


Dvaid对比观察了504例硝酸甘油不缓解且心电图无ST段抬高,胸痛症状明显行急诊PCI的患者。根据ST段振幅分为细微ST段抬高组(ST段抬高在0.1~1 mm以内,即0.01~1 mv)、明显ST段抬高组(ST段抬高超过1 mm,即>0.1 mv)。


结果发现,细微ST段抬高组的罪犯血管多在回旋支,两组患者支架尺寸相似,随访19.0±4.9个月,两组死亡或再次梗死的发生率相似(10% vs.12.6%)。


图4. 细微STE与明显STE罪犯血管分布情况。


学习了这三种公式后发现,文章开头的两幅图其实是作者在收集病例中运用3变量公式及4变量公式运算后错误的进行了分类,最后用简化公式证明的两张具有特点的心电图。


图A证实为BV-STE。图中QTc为402 ms,V3导联J点后60 ms处ST段高度为2 mm,V4导联R波振幅为9 mm,V2导联QRS波振幅为14 mm。4变量公式错误的运算为细微前壁心梗,其结果为20.904-2.114-2.412+2.124=18.5(>18.2);3变量公式准确的算出为BV-STE,其结果为1.794+23.718-2.771=22.7(<23.4);简化公式同样准确算出其为BV-STE,其结果为(9+14)-(8.5+2)=12.5(>12)。


图B造影证实为前降支近段狭窄。图中QTc为375 ms,V3导联J点后60 ms处ST段高度为3 mm,V4导联R波振幅为12 mm,V2导联QRS波振幅为11 mm。运用4变量公式错误的运算为BV-STE,其结果为19.5-1.661-3.216+3.186=17.8(<18.2);3变量公式也错误的运算为BV-STE,其结果为3.588+22.125-3.912=21.8(<23.4);简化公式则准确地运算出前壁心梗,其结果为(12+11)-(8.5+3)=11.5(<12)。足以证明这种简化公式虽然运算简便,但是准确性高。


如果各位读者看到这里还是不太了解并记住这种简化公式,文章中又描述了一种简易测量方法,仅需一张白纸一支笔,6步算出简化公式结果。


图5. A:首先用白纸对齐V2导联QRS波,在R波最顶点标记为a;B:同时描记出V2导联S波最低点,标记为b;C:以b点对齐V4导联R波顶点,在QRS波等电位线上划出点c(a+c则为简化公式中V4导联R波振幅+V2导联QRS波振幅的值);D:以c点对齐V3导联的J点,向右移动60 ms(也就是1个半小格),在纸上标记出ST段高度为d(cd为V3导联J点后60 ms处ST段高度);E:把纸横过来,d点对齐T波终点,在QRS波起始处,设一点为e(de为QT长度);F:ae的长度,即为简化公式的最终结果,把ae值标记在空白心电图纸中,则可得出具体数值(<12 mm为前壁心梗,>12 mm则为BV-STE)。


总结


本文描述了三种公式方法,鉴别BV-STE与细微前壁心梗的心电图,与Jastrzebski提出的室速积分法类似,把心电图形态学演化为数字。但是临床中对于心肌梗死的诊断,不应仅仅停留在心电图上,要结合患者症状、辅助检查来确诊。对于细微ST段抬高的胸痛患者,我们不妨记住这种公式,用以评估患者是否存在心肌梗死的风险,但是,不能依赖这种公式诊断和评估患者预后。



参考文献

1. Smith S W, Khalil A, Henry T D, et al. Electrocardiographic differentiation of early repolarization from subtle anterior ST-segment elevation myocardial infarction[J]. Annals of Emergency Medicine, 2012, 60(1):45-56.e2.

2. Driver B E, Khalil A, Henry T, et al. A new 4-variable formula to differentiate normal variant ST segment elevation in V2-V4 (early repolarization) from subtle left anterior descending coronary occlusion - Adding QRS amplitude of V2 improves the model.[J]. Journal of Electrocardiology, 2017.

3. Aslanger E, Y?ld?r?mtürk ?, Bozbeyo?lu E, et al. A simplified formula discriminating subtle anterior wall myocardial infarction from normal variant ST-segment elevation[J]. The American journal of cardiology, 2018, 122(8): 1303-1309.

4. Mart D, Mestre J L, Salido L, et al. Incidence, angiographic features and outcomes of patients presenting with subtle ST-elevation myocardial infarction.[J]. American Heart Journal, 2014, 168(6):884-890.



专家简介

王浩,现任职于王府中西医结合医院心血管内科,住院医师,主持昌平区卫计委青年课题一项,参与编写学术专著1部,发表核心论文3篇,在第二十八届长城国际心脏病学会《中国心电好病例》比赛中获得三等奖。

赵运涛,副主任医师,北京大学医学博士,现任职于北京大学航天中心医院。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委;北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志(电子版)》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇,分别发表于《Annals of Internal Medicine》、《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等国际著名杂志。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》审稿人。


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