【进展】心衰限盐,争议再起!

原创 王雪萍 心在线 心在线 2018-11-08 16:25:38

尽管心衰患者限盐的做法已经得到很多指南的推荐,但至今仍然缺乏高质量的证据来支持或否定这一建议。近日,《美国医学会杂志内科学分册》(JAMA Internal Medicine)发表的一项系统回顾研究提示,门诊心衰患者减少盐摄入表现出临床改善的证据有限,住院患者限盐的证据也不确定。对于这一问题,研究者提出,要开展设计良好、有充分统计学效能的研究来减少不确定性。


英国牛津大学循证医学中心的研究人员指出,据估算,目前全世界有超过2600万心衰患者。当前的管理策略经常建议患者减少饮食中的钠摄入,但其获益并不确定。为此他们进行了一项分析,系统回顾了已发表的随机临床试验,探讨减少门诊或住院心衰患者饮食中钠摄入是否有临床获益。




重要结果


研究者检索了2655例研究,但只有9项满足入选标准。主要终点为心血管死亡、全因死亡和不良事件,如卒中、心肌梗死等,次要终点包括住院、住院时间、NYHA心功能分级变化、对低盐饮食的依从性及血压变化。


9项研究合计479例患者纳入分析。没有一项研究纳入的患者超过100例,9项研究的偏倚风险变化较大。对于主要终点,没有一项研究能提供充足的数据用于分析。对于次要终点,两项入选门诊患者的研究报告称,限制盐摄入,NYHA心功能分级无改善;另有两项研究称,NYHA心功能有明显改善。


图1. 心衰患者临床症状或体征改变总结。




随刊述评


在随刊述评中,美国西北大学Feinberg医学院Clyde W. Yancy教授称,以上结果非常值得考虑。从限钠饮食转到DASH样饮食,心衰患者可能获益更多。探究心衰患者限钠的SODIUM-HF研究目前正在进行中,但这还不够。未来需要开展DASH饮食及其他饮食对心衰人群的影响。




其他证据


2015年发表于《JACC心衰分册》的HART观察性研究,也对心衰管理中限盐的做法提出了质疑。研究者通过一系列调查问卷,跟踪了833例心衰患者的结局。结果未发现任何支持限盐的证据,事实上,限盐与死亡率或因心衰住院率增加之间显著相关。




中美心衰指南对限盐的建议


2009年ACC/AHA心衰指南中,心衰患者限盐是I类推荐,但这只是基于专家共识(C类证据)。2013年指南基于其他证据,下调了限盐的推荐等级(IIa类),并且明确了要进行多中心临床试验的需求,以评估心衰管理中限盐的作用。


2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南指出,对于慢性射血分数降低的心衰(HFrEF),限钠(<3 g/d)有助于控制NYHA心功能III~IV级心衰患者的淤血症状和体征(IIaC)。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者,要限制钠摄入<2 g/d。不过,一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者。


参考文献

1. Kamal R. Mahtani, Carl Heneghan, Igho Onakpoya, et al. Reduced Salt Intake for Heart Failure. A Systematic Review. JAMA Intern Med. Published online November 5, 2018.

2. Clyde W. Yancy. Sodium Restriction in Heart Failure: Too Much Uncertainty-Do the Trials. JAMA Intern Med. Published online November 5, 2018.

3. 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会。中国心力衰竭诊断和治疗指南2018。中华心血管病杂志2018 年10月第46卷第10期。




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编辑 王雪萍┆美编 柴明霞┆制版 田新芳
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